Adhésion partenaire

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Informations du demandeur

Ces coordonnées permettent à l’équipe de vous contacter et d’identifier la personne qui dépose la demande.

Nom complet 👤 * Champ utilisé pour vérifier et organiser votre dossier partenaire. Adresse Email 📧 * Une copie de confirmation peut être envoyée à cette adresse. Numéro de téléphone WhatsApp 📱 * Champ utilisé pour vérifier et organiser votre dossier partenaire.

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Établissement, pharmacie ou structure commerciale

Cette partie décrit le lieu physique, l’activité et la ville du futur partenaire.

Information sur l’établissement ou la pharmacie 🏢 * Permet de classer automatiquement les demandes selon le type de partenaire. Nom de votre établissement ou pharmacie * Champ utilisé pour vérifier et organiser votre dossier partenaire. Adresse complète de l’activité *Une adresse précise facilite la validation terrain et la livraison éventuelle des supports. Ville * La ville aide à organiser les partenaires par zone. Si autre ville, précisez Champ utilisé pour vérifier et organiser votre dossier partenaire.

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Responsables de la structure

Ces champs servent à distinguer le propriétaire, le gérant et la personne qui a rempli le formulaire.

Nom complet du propriétaire Champ utilisé pour vérifier et organiser votre dossier partenaire. Nom complet du gérant Champ utilisé pour vérifier et organiser votre dossier partenaire.

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Documents et photos

Ajoutez des fichiers lisibles. Formats acceptés : JPG, PNG, WEBP ou PDF. Évitez les photos floues ou coupées.

Photo de l’établissement ou de la pharmacie * Ajoutez 1 à 3 photos de la façade, du comptoir ou de l’espace commercial. Carte d’électeur ou document valide du gérant/propriétaire * Document servant à vérifier l’identité de la personne responsable. RCCM, patente ou document légal de l’établissement Utile pour confirmer l’existence officielle de la structure. Photo claire du visage, non floue * Photo nette, visage visible, sans filtre ni obscurité excessive.

Je confirme que les informations envoyées sont exactes et que les documents transmis peuvent être utilisés uniquement pour l’analyse de ma demande de partenariat. *

Formulaire d’adhésion partenaire en RDC

Informations du demandeur

Établissement, pharmacie ou structure commerciale

Responsables de la structure

Documents et photos